Beszámoló “A krónikus-komplex betegségek és a pszichoszomatika” konferenciáról

 

A krónikus-komplex betegségek és a pszichoszomatika

A szakmák párbeszéde – Integratív kazuisztika

Helyszín:  SE Népegészségügyi Intézetének Tanácsterme, 2013. november 15.

 

Konferenciánkon egy számunkra új műfajt, az integratív esetmegbeszélés-kazuisztika módszerét próbáltuk ki.

Beszámolóm természetesen szubjektív, azon alapul, hogy én hogyan emlékszem, engem mi ragadott meg. Ezúton kérem a résztvevőket, hogy ha van kedvük, egészítsék ki saját nézőpontjukkal beszámolómat, melynek töredékességét magyarázza az is, hogy sajnos hanganyagot nem vettünk fel a csoportokról.

Ezen a napon négy esetet beszéltünk meg. Az esethozókat előre felkértük, hogy hozzanak esetet, minden csoportmunkához előre felkértünk egy moderátort is. Az esethozók az esetüket szabadon ismertették. Az integratív kazuisztika műfajának formai keretei és szempontjai megegyeznek a Bálint-csoportéval.

A szempontok a következők voltak:

  1. a konferencia műhelymunka jellegű
  2. az eset előadása demonstrációs jellegű, reflektált, nem szupervízió, nem vizsga: terápiás helyzet, folyamat, esetkoncepció tanulási-továbbképzési jelleggel, interdiszciplináris szemléletben, bio-pszicho-szociális, ellátási és képzési témákkal
  3. az esetek legyenek tanulságosak, kérdéseket felvetőek
  4. legyen világos az esethozó szakmai háttere és az esetre vonatkozó feladatköre
  5. általában panaszolják, hogy az „esetmunka” az utóbbi időben háttérbe szorul, ezért nincs is ebben igazán tapasztalatunk (ez feltehetően azzal függ össze, hogy diagnózisok, terápiák néhány lényegesnek tartott objektív adattal elintéződnek, de éppen ez a rendszerszerű gondolkodás halála, itt keletkezik a pszichoszomatikus vákuum)
  6. mindenki számára a reflektálás a lényeg, nem a „megmondás”
  7. a hozzászólások ne legyenek kiselőadások, legyenek kifejezetten rövidek, ne legyenek kioktatók, legyenek meditatív-asszociatív jellegűek, közvetlenek, tudományosak
  8. maradjunk „fókuszban”
  9. ne sértsünk meg senkit
  10. beszéljünk személyes stílusban
  11. interdiszciplináris értelemben mindenkinek csak fél tudása lehet, nincsen interdiszciplináris szakértő, egymástól kell tanulni, a másik szempontjait-álláspontjait komolyan vesszük
  12. igen fontos az idők betartása, s általában a „csoportfegyelem”

Az esetismertetések kerek, előre végiggondolt esetek bemutatását jelentették. Az esetek mind pszichoszomatikus szemléletű ellátást modelleztek. A csoport az esetismertetés nyomán az eset által bemutatott pszichoszomatikus helyzet, ellátás jellegzetességeit, nehézségeit bontotta ki. Beszámolómban neveket nem említek, és igyekszem a csoportmunkát úgy visszaadni, hogy az az anonimitást biztosítsa.

 

Az első eset háziorvosi eset volt.  A pszichoterápiás szemléletű háziorvost a kliens azért kereste fel, mert anyjának pszichoterápiát keresett. A háziorvos paciense az őt felkereső kliens lett, aki a háziorvos praxisába párjával bejelentkezett.

A korábban pszichés problémák miatt több évig pszichoterápiába járó, arra szocializált paciensnél testi betegségekre derült fény, ezek dekompenzálták pszichés állapotát. Ennek során a paciens komplex ellátása volt a háziorvos dolga. A szomatikus ellátás szervezése, a félelmek, szorongások kezelése, oldása, a folyamatos tájékoztatás, azaz a komplex ellátás irányítása, annak kontrollja, az azért való felelősségvállalás, hogy a paciens a számára megfelelő, adekvát ellátást megkapja, és ennek nem csak nyomon követése, hanem a paciens kísérése: a régi, klasszikus értelemben vett háziorvosi munkát jelentette.  Az igazi segítés során a segítő is kap. A háziorvos hálás a betegének, hogy ezt az orvos szerepet lehetővé tette számára.

Az eset jól szemléltette a háziorvosi munka kereteinek jellegzetességeit, miszerint előírt, megfogalmazott keretei nincsenek a paciensekkel való munkának. A háziorvos ezt maga alakítja, vagy nem alakítja ki. A háziorvos kompetenciahatárai sem egyértelműek. Nagymértékben függnek a háziorvos szemléletétől, idejétől, tudásától.

Az eset megbeszélése során olyan fontos kérdések fogalmazódtak meg, miszerint vállalhatja-e a pszichoterápiában képzett háziorvos a saját praxisában lévő paciens pszichoterápiáját, egyáltalán, mit nevezünk pszichoterápiának. Mennyire fontos szempont a gyógyításban a beteg és az orvos illeszkedése, egymásra találása, egymásra hangolódása.

A hagyományos Bálint-csoportokhoz hasonlóan a paciens problematikáját tükrözte a csoport dinamikája. A paciens munkamódjára jellemző hasítás megjelent a belső csoport és a külső kör között is, miszerint bent a harmónia, az egymásra hangolódás, kint inkább a veszélyek, a szorongás lehetséges következményei, az indulatok keltette nehézségek jelentek meg.

 

A második csoport során egy vesebeteg esetismertetése révén képet kaptunk egy nephrológiai osztály holisztikus szemléletű munkájáról. Az osztályvezető esetismertető beszámolójában hangsúlyozta, hogy milyen fontos a betegek edukációja, hogy betegségüket minél jobban ismerjék, hogy gyógyulásukért minél többet tegyenek. A diéta, életmód, családi kapcsolatok, érzelmi állapot egyaránt nagymértékben befolyásolja a veseműködést, a vesebetegek állapotát, életminőségét. Az ismertetett beteg kezdetben egyáltalán nem működöt együtt gyógyítóival, betegség-belátása nem volt. A korábbi ellátó helyen már dializálni akarták, később a javuló együttműködésnek és az osztály szemléletének köszönhetően ez halasztható volt. Szakmai információkkal is gazdagodtunk, például azzal, hogy meg kell kísérelni konzervatív módon késleltetni az első haemodialízis időpontját, amennyire csak lehet.

Az osztály által alapítványi pénzen szervezett oktató és életmód tábor áttörést hozott a beteg életében. Ebben a táborban a betegek hozzátartozóikkal vesznek részt. Az edukáción kívül érzelmi, spirituális segítséget is kapnak. A táborban a betegek és családtagjaik is segítséget kapnak a betegséghez való viszonyulásukban is. A családtagok kapcsolata, együttműködése is rendszerint javul. Betegünk betegségéhez való viszonya gyökeresen megváltozott, számára felesége felajánlotta a veséjét. Párkapcsolatuk is megerősödött. Az osztály működésében külön hangsúlyt fektetnek a dializáló nővérek, a személyzet pszichoszomatikus képzésére, melyben Bálint-csoport is szerepet kap. A csoport visszajelezte, hogy egy ilyen rendszerben, ilyen szemlélettel látványos sikereket lehet elérni a betegek gyógyítása terén.

 

Az ebédszünet utáni csoport egy kamasz lány esetével foglalkozott. Az esethozó régi esete volt ez, melynek emléke, nem véletlenül, a hosszú évek során kísérte. Ez a lány már a város minden gyermekosztályát megjárta, az ellátók szinte rettegtek, nehogy hozzájuk kerüljön. Hányásának hátterében soha nem találtak organikus okot.  A tehetetlenség arra késztette az orvosokat, hogy szinte meneküljenek a szenvedő kamaszlány elől. Esethozónk egy gyermekgyógyászati osztályon dolgozott, ahol tudták, ismerték az ő pszichoszomatikus érdeklődését, munkásságát. A kolléga pszichoszomatikus rendelését ugyanazon utca másik oldalán végezte. Egyik viziten az osztályvezető felé fordult, és mondta, ülj le beszélgetni az ágya szélére…

A kollégával való kapcsolat fordulópontot hozott a kamaszlány életében. Családi kapcsolataiban nem tudott beszélni társas-kapcsolati nehézségeiről, félelmeiről, melyek az után keletkeztek, hogy a család új helyre költözött, a lánynak új társasága lett. A kollégával kialakulhatott egy bizalmi kapcsolat, mely lehetővé tette a nehéz érzések megosztását, és ezzel párhuzamosan a hányások megszűntek. Ez az eset nem csak arra a hívja fel a figyelmet, hogy ha a gondos szomatikus ellátás esetén a pszicho-szociális szempontokat figyelmen kívül hagyjuk, annak milyen súlyos következményei lehetnek. Az eset felhívja a figyelmünket arra, hogy a kivizsgálás, diagnózis felállítása, terápia gyakorlata során az érzelmi, pszicho-szociális problémák feltérképezése, a gyógyító-paciens bizalmi kapcsolat kialakítása elengedhetetlen eleme és lényeges hatótényezője a gyógyulásnak.

A csoport munkában lehetett beszélni a gyógyítók kapcsolatáról (szomatikus orvos, pszicho-szakember), arról, hogy hogyan integrálható a pszichológus a szomatikus ellátásba, és a gyermekek gyógyításának speciális kérdéseiről is (rivalizálási késztetés a szülőkkel) stb..

 

A negyedik csoportban egy sclerosis multiplexben szenvedő beteg esetét mutatta be egy neurológus kolléga. A neurológus az eset kapcsán felhívta a figyelmet arra, hogy az orvos szavainak milyen erős szuggesztív hatása van a betegre, az sokszor meghatározza nem csak a betegségéhez való viszonyát, hanem ezen keresztül a betegség lefolyását is. A pszicho-neuro-immunológiai kutatások biológiailag alátámasztják ezeket az összefüggéseket.

Egy krónikus, az esetek többségében romló állapottal járó betegség esetében az orvos tájékoztatása a betegségről a beteg számára olyan hatással lehet, hogy a negatív jövőkép lehangolja (kerekesszék, magatehetetlenség), gyógyulásra való elszántságát, reményét csökkentheti, akár el is veheti.  Az ismertetett beteg a „kellj fel és járj” mondat spirituálisan is ható erejének hatására elhagyta a kerekesszéket, és képessé vált az önálló mozgásra, járásra.

Az eset alkalmat adott a csoportnak, hogy arról elmélkedjen, milyen nagy hatással van az orvos a betegre, mennyire tudatosul ez az orvosban.  Hogyan lehet összeegyeztetni a hiteles tájékoztatás követelményét és a remény, a gyógyulásba vetett hit fenntartását. Hogyan lehet segíteni a beteg kontroll érzését betegségével kapcsolatban, hogy rajta is múlik..Hogyan érhetjük el, hogy ez esélyt jelentsen, nem fordul visszájára, és nem lesz a beteg bűntudatának forrása. Az omnipotencia érzés, mely minden orvost kísért néha milyen pozitív hatású lehet, és milyen megterhelő is egyben orvosnak, betegnek egyaránt. Az orvosnak is tudatába kell lennie, hogy a betegen is múlik…A beteg sorsáért való felelősség vállalás fontos, hogyan találjuk meg azt az egyensúlyt, melyben a segítés a beteg saját erejében való bizalmon is alapul.

A konferencián elhangzott, hogy a résztvevők úgy érezték, hogy egy egyedülálló módszert találtunk a pszichoszomatikus, komplex betegellátás modellezésére, kérdéseinek megbeszélésére, ami egyben egy egyedülálló oktatási módszer is lehet.  Az egyes betegségek ellátási dilemmái, a gyógyítás alapkérdései, számos lényeges kérdés előkerült, és az esetek révén életszerűen volt megbeszélhető.

 

Az integrált kazuisztika egy ellátás centrikus műfaj, gyakorlati példákon keresztül tárgyalhatóak a pszichoszomatikus ellátás kérdései.  Bízunk abban, hogy emiatt a szomatikus medicinában könnyebben elfogadottá válik, mint jelenleg a Bálint-csoport. Vezetőségünk megállapodott abban, hogy orvosi összejöveteleken, konferenciákon igyekszünk megismertetni, megszerettetni a módszert a kollégákkal.

 

Dobó Katalin

a Társaság alelnöke